رأب الحق

قطع عظم بيمبرتون

إضافةً إلى ذلك، في تقنية بيمبرتون، وتحت توجيه مستمر بالأشعة السينية، يُجرى شق في عظم الحرقفة على بُعد نحو 5 مم فوق حافة الحُقّ باستخدام إزميل مسطح، ثم يُمدد القطع باتجاه صفيحة النمو على شكل حرف Y. فيما بعد، يُمال الجزء العظمي نحو الأسفل والأمام تحت مراقبة الأشعة لتحقيق إعادة بناء تشريحية سليمة.

نظرة عامة

وفي هذا السياق، يتكوّن الحوض، وبالتحديد عظم الورك، من ثلاثة عظام: الحرقفة، والعانة، والإسكيوم. وخلال فترة النمو، تبقى مناطق الاتصال بين هذه العظام، والمعروفة بصفائح النمو، مفتوحة. وتكون هذه الصفائح في البداية متصلة بنسيج ضام، ثم تصبح لاحقًا مرنة بفضل الغضروف، ولا تتعظّم إلا عند اكتمال نمو الهيكل العظمي. وتلتقي صفائح النمو الثلاث في مركز الحُقّ (تجويف مفصل الورك)، مُشكّلةً ما يُعرف بالدرز على شكل حرف Y. في حالات خلل التنسّج الوركي، يفتقر رأس عظم الفخذ إلى تغطية كافية من الجهة الجانبية والأمامية بواسطة حافة الحُقّ. وقد يؤدي هذا النقص في التغطية إلى انزلاق رأس عظم الفخذ إلى الأعلى، وقد يصل الأمر، بحسب شدة الحالة، إلى حدوث خلع في مفصل الورك. تعتمد تقنية رأب الحُقّ على وجود الدرز على شكل حرف Y المفتوح. حيث يُجرى قطع في عظم الحرقفة فوق الحُقّ للسماح بإمالة الحافة الجانبية للحُقّ إلى الأسفل، ويعمل الدرز على شكل حرف Y كنقطة ارتكاز. ويُعد هذا المبدأ أساس جميع تقنيات رأب الحُقّ، مع اختلافات تقتصر على طريقة التنفيذ.

المضاعفات الخاصة

علاوةً على ذلك، لم تُسجَّل في الأدبيات إصابات داخل الجراحة للأعضاء أو الأوعية الدموية الكبيرة. وقد يحدث أذى أو تهيّج في العصب الجلدي الفخذي الوحشي، إلا أنه غالبًا ما يكون قابلًا للشفاء. كما قد يحدث فشل أو انهيار (كسر انضغاطي) في الإسفين العظمي، مما قد يستدعي إعادة الجراحة. وقد يؤدي ضعف تثبيت الإسفين إلى تحركه، مما يسبب تحللًا عظميًا في موضع الإسفين. كما قد يتسبب الجبس الحوضي في حدوث تقرحات ضغط أو تهيّج عصبي.

الهدف

من جهة ثانية، يهدف رأب الحُقّ إلى استعادة الحافة الجانبية والأمامية للحُقّ، بما يوفّر تغطية فسيولوجية مناسبة لرأس عظم الفخذ. كما أن التدخل الجراحي المبكر، عند وجود داعٍ له، يزيد من احتمالية النمو الطبيعي لمفصل الورك وعنق عظم الفخذ.

ومن ناحية أخرى، تُقاس التغطية الجانبية باستخدام زاوية الحُقّ (زاوية AC) في صورة الأشعة السينية للحوض، وتُعرَّف بأنها الزاوية بين خط أفقي يمر عبر الدرزات على شكل حرف Y وخط يمتد على طول حافة الحُقّ. وتكون هذه الزاوية لدى حديثي الولادة الأصحاء قرابة 25 درجة، ثم تنخفض إلى نحو 15 درجة عند عمر 6 سنوات، وإلى نحو 11–12 درجة عند عمر 12 سنة. ويهدف رأب الحُقّ إلى تصحيح هذه الزاوية لتصل إلى القيم الفسيولوجية الطبيعية، مما يحقق إعادة بناء تشريحية سليمة.

دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال

وفي هذا الصدد، يمكن إجراء هذا التدخل في وقت مبكر يصل إلى الشهر الأول من العمر، إذا لم توجد موانع طبية. ومع ذلك، يُوصى عادةً بإجراء الجراحة التصحيحية للمفصل في عمر يقارب 18 شهرًا، حيث يكون تطور العظام وقوتها مناسبين لتنفيذ العملية بدقة. ونظرًا لمحاولة العلاج التحفظي أولًا، غالبًا ما تُجرى الجراحة في عمر لا يقل عن السنة الثانية. وفي الحالات الخفيفة من خلل التنسّج الوركي، قد يكون الإنذار جيدًا، مما يسمح بتأجيل التدخل الجراحي حتى عمر 3 سنوات.

ومن جهة أخرى، تتباين الآراء بشأن الحدّ الأقصى للعمر المناسب لإجراء رأب الحُقّ، إلا أنه يظل ممكنًا طالما أن الدرز على شكل حرف Y لا يزال مفتوحًا، وهو ما يكون عادةً حتى عمر 12 أو 13 سنة. وفي حالات التشخيص المتأخر (بعد عمر 6 أشهر)، قد تكون الجراحة ضرورية، لكن ينبغي كذلك مراعاة العلاجات التحفظية بحسب نتائج التقييم وشدة الحالة.

من جانب آخر، ومن الاستطبابات الأخرى داء بيرثيس، حيث يُعالج غالبًا بإجراء قطع عظم سالتر بالتزامن مع قطع عظمي بين المدورين بتقريب (فحج) لتحسين تمركز رأس عظم الفخذ داخل الحُقّ. كما يُستعمل رأب الحُقّ في بعض الحالات العصبية النادرة، مثل الشلل الدماغي، التي قد تؤدي إلى خلل التنسّج الوركي أو خلع المفصل.

وعلى صعيد آخر، أما موانع الاستعمال فتشمل الالتهابات الحُمَّوية، أو العمليات الالتهابية في مفصل الورك أو عظام الحوض، أو الحالات الطبية العامة غير المستقرة. ولا يمكن إجراء العملية إذا كان الدرز على شكل حرف Y قد أُغلق، أو اكتمل نمو الهيكل العظمي، أو كان رأس عظم الفخذ مشوّهًا بشكل شديد.

في هذا الإطار، يُعدّ رأب الحُقّ الخيار العلاجي الأساسي في حالات خلل التنسّج الوركي عندما تفشل العلاجات التحفظية—مثل أجهزة الإبعاد، أو الجبائر، أو الجبسات التصحيحية—أو تكون غير كافية. ويُعدّ الخلع غير القابل للردّ استطبابًا مطلقًا لإجراء الجراحة. وعند توفر الدواعي، ينبغي إجراء العملية دون تأخير.

تقنية رأب الحُقّ

إضافةً إلى ذلك، تتطلب جميع تقنيات قطع العظم شقًا جراحيًا صغيرًا فقط بين ثنية الأربية وعرف الحرقفة. ويتم فصل العضلات بطريقة كليلة (غير حادة) لكشف عظم الحرقفة. ثم يُفصل السمحاق (الغشاء العظمي) فوق الحُقّ مباشرة، ليُكشف العظم بشكل كامل.

معدلات النجاح

ومن ناحية أخرى، تشير الدراسات التي تناولت نتائج رأب الحُقّ، بما في ذلك المتابعة السريرية والإشعاعية، إلى معدلات نجاح مرتفعة. فقد أظهرت دراسة متوسطة المدى شملت 83 طفلًا باستخدام تقنية بيمبرتون تقييمًا للنتائج بعد عشر سنوات من الجراحة، شمل تصحيح زاوية الحُقّ، واندماج الإسفين العظمي، وتطور المشي والحركة، إضافة إلى الأعراض بعد الجراحة. وقد قيّم أكثر من 96% من المرضى وذويهم النتائج بأنها جيدة أو جيدة جدًا، بينما قيّمها مريض واحد فقط بأنها سيئة.

ومن ناحية أخرى، كما أن الاكتشاف المبكر لخلل التنسّج الوركي، والذي أصبح الآن معيارًا بفضل فحص الموجات فوق الصوتية لحديثي الولادة، يتيح علاجًا أبسط وأكثر فاعلية.

التشخيص

من جهة ثانية، تُناقَش تفاصيل التشخيص السريري والتصويري لخلل التنسّج الوركي أو خلع مفصل الورك في المقالة الخاصة بخلل التنسّج الوركي.

إضافةً إلى ذلك، يتضمن التخطيط قبل الجراحة إجراء صور أشعة سينية تقليدية للحوض، بما في ذلك الصورة العامة للحوض وصور عرض ريبشتاين، وذلك لتقييم سوء اصطفاف المفصل، وتحديد شدة الحالة، ووضع الخطة الجراحية المناسبة. وتوفّر صور ريبشتاين إسقاطًا جانبيًا لأعناق عظم الفخذ.

الإجراء الجراحي

علاوةً على ذلك، في حالات خلع الورك الناتج عن خلل التنسّج، قد يُجرى أولًا تصوير مفصلي وظيفي لمفصل الورك لتقييم سلوك الخلع ومدى تمدد المحفظة المفصلية أو إصابتها باستخدام الأشعة السينية. وتساعد هذه الخطوة في تحديد الحاجة إلى الجراحة واختيار التقنية الأنسب.

الإسفين العظمي

وعلى صعيد آخر، يمثّل استخدام العظم الذاتي من المريض تحديًا لدى الأطفال. وعند إجراء تصحيح بين المدورين في الوقت نفسه، يمكن استخدام الإسفين العظمي الناتج عن تقليم العظم، إلا أنه غالبًا ما يكون صغير الحجم. لذلك يُستعمل عادةً عظم متبرّع به من بنوك العظام أو رؤوس الفخذ التي يتم الحصول عليها من عمليات استبدال المفاصل. تُعقَّم عظام المتبرعين وتُزال منها البروتينات باستخدام أجهزة تعقيم حراري معتمدة، ثم تُحفَظ بالتجميد عند درجة حرارة −20 مئوية، أو تُعقَّم باستخدام أوتوكلاف بالبخار المضغوط أو بأشعة غاما. وتخضع هذه العمليات للوائح صارمة صادرة عن الجمعية الطبية الألمانية، وقانون الأجهزة الطبية، ومعهد روبرت كوخ.

قطع عظم ديغا

وعلى صعيد آخر، يمتد قطع عظم ديغا كذلك نحو الدرز على شكل حرف Y، لكنه يستعمل أزاميل منحنية خاصة لتحقيق فصل كروي للجزء العظمي بما يتناسب مع انحناء الحُقّ. وفي الأصل، كان ديغا يُميل الجزء العظمي جانبيًا فقط، إلا أن الممارسة الحديثة غالبًا ما تتضمن كذلك إمالته للأمام، على غرار طريقة بيمبرتون.

من جانب آخر، في كلتا التقنيتين، يتم إدخال إسفين عظمي مُشكَّل بشكل مناسب في الفجوة الناتجة تحت توجيه الأشعة السينية. وإذا لزم الأمر، يمكن تثبيت هذا الإسفين باستخدام سلك تثبيت عظمي (سلك كيرشنر). وعادةً ما تستغرق العملية ما بين 45 إلى 60 دقيقة لدى الجرّاح المتمرّس.

وعلى صعيد آخر، بعد الجراحة، يُطبَّق جبس حوضي (جبس مُعدّل) أو جهاز إبعاد للحفاظ على تمركز رأس عظم الفخذ داخل الحُقّ خلال فترة الالتئام. ثم يتم إيقاف التخدير فيما بعد.

المضاعفات العامة

من جهة ثانية، كما هو الحال مع أي عملية جراحية، تشمل المخاطر احتمال حدوث إصابات في الأوعية الدموية أو الأعصاب. ويساهم صِغر الشق الجراحي وقِصر مدة العملية في تقليل فقدان الدم. وقد تتطلب الكسور التي تحدث أثناء الجراحة تدبيرًا فوريًا داخل غرفة العمليات. قد تشمل المضاعفات بعد الجراحة التهاب الجرح، أو تآكلًا مزمنًا في الجرح، أو التهاب مفصل الورك، أو في حالات نادرة جدًا حدوث إنتان عام (تعفن الدم).

التاريخ

وفي هذا الصدد، بدأ العلاج الجراحي لتشوّهات الحُقّ في أواخر القرن التاسع عشر. ففي سنة 1891 حاول ف. كونيغ في برلين إمالة شريحة عظمية سمحاقية فوق الحافة الجانبية للحُقّ. ثم طوّر ألبِي (1915) وجونز (1920) هذا المفهوم ليصبح أقرب إلى رأب الحُقّ الحديث، وذلك عبر إدخال طعوم عظمية مأخوذة من الظنبوب في فجوة قطع العظم. وفي سنة 1924، حاول سبيِتسي تثبيت طعوم عظمية من الظنبوب على حافة الحُقّ المصابة بخلل التنسّج لتكوين حافة جديدة أثناء النمو، وهي طريقة أُعيد إحياؤها لاحقًا تحت اسم «إجراء الرفّ». وفي سنة 1925، قام ب. م. لانس في فرنسا بتحسين تقنيات ألبِي وجونز من خلال تثبيت إسفين عظمي داخل فجوة قطع العظم. وقد خضعت هذه التقنيات لتطوير مستمر لاحقًا، مع مساهمات من بيمبرتون وديغا، إضافة إلى تطورات حديثة تشمل استخدام الطعوم العظمية الصناعية وتقنيات الجراحة قليلة التوغل.

الرعاية ما بعد الجراحة وإعادة التأهيل

في هذا الإطار، عادةً ما يُرتدى الجبس التثبيتي بعد الجراحة لمدة ستة أسابيع، مع إجراء فحوصات بالأشعة السينية بعد أسبوع واحد وثلاثة أسابيع. ويُجرى تغيير للجبس، وغالبًا ما يتطلب ذلك تخديرًا إضافيًا، بعد مرور ستة أسابيع.يُستمر في استخدام الجبس لمدة ثلاثة أشهر، ثم يُستبدل بجبيرة. وتُعد المتابعة الدورية المنتظمة ضرورية، مع العلم أن فترة التعافي تكون أطول لدى الأطفال الأكبر سنًا.

حالات خاصة

المضاعفات

إضافةً إلى ذلك، في حالات نادرة وشديدة، لا يمكن ردّ رأس عظم الفخذ يدويًا بسبب شدة الخلع وتضخّم المحفظة المفصلية، حيث يؤدي فرط النسيج المحفظي إلى إعاقة الحُقّ. في مثل هذه الحالات، يُجرى الردّ المفتوح من خلال فتح المحفظة المفصلية جراحيًا، وإزالة النسيج الزائد، ثم إعادة تموضع رأس عظم الفخذ، مع شدّ المحفظة لاحقًا.