تنظير مفصل الرسغ

المنافذ الجراحية

وفي هذا الصدد، قد يعاني المريض من عدة أمراض في الرسغ، مثل إصابة المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي، وعدم استقرار الرباط الزورقي الهلالي أو الهلالي المثلثي، والكيسات الزليلية، والتهاب الغشاء الزليلي. وتؤثر هذه الأمراض على أنسجة وبُنى مختلفة داخل المفصل. وباستخدام منفذ واحد فقط، لا يمكن أبدًا رؤية جميع هذه البُنى والأنسجة، ولذلك توجد عدة منافذ جراحية، لكل منها وظيفة محددة (الجدول 1). وتقع المنافذ التقليدية في الجهة الظهرية من اليد، لأن الكثير من البُنى العصبية والوعائية تكون عرضة للخطر في الجهة الراحية من اليد.

كسر النهاية البعيدة لعظم الكعبرة

ومن جهة أخرى، قد تحدث كسور النهاية البعيدة لعظم الكعبرة عند السقوط على يدٍ ممدودة. وتشمل الأعراض الأكثر شيوعًا الألم الفوري، والتورّم، وفقدان وظيفة الرسغ. توجد أنظمة تصنيف متعددة لهذه الكسور، إلا أنه فيما يتعلق بالتدخل بالتنظير المفصلي، يتم التمييز بين الكسور خارج المفصل والكسور داخل المفصل. ويمكن استخدام التنظير لعلاج الكسور داخل المفصل، مع إمكانية فحص الرباط الزورقي الهلالي، والرباط الهلالي المثلثي، والقرص المفصلي في الوقت نفسه. يتم إعادة الجزء العظمي المنزاح إلى موضعه، وقد يُستعمل طُعم عظمي ذاتي لملء منطقة الكسر عند الحاجة. وفي النهاية، يُثبَّت الكسر باستخدام أسلاك تُدخل عبر الجلد. وقد أظهر التنظير المفصلي نتائج جيدة في علاج هذه الكسور، حيث حقق أكثر من 85% من المرضى نتائج جيدة إلى ممتازة بعد الجراحة.

عدم استقرار الزورقي الهلالي والهلالي المثلثي

في هذا الإطار، يكون العلاج الأولي للمرضى الذين يُشتبه لديهم بتمزق في الرباط بين العظمي الزورقي الهلالي أو الهلالي المثلثي هو تثبيت الرسغ باستخدام جبيرة. إذا استمر الألم وعدم الاستقرار، يمكن اللجوء إلى الجراحة المفتوحة لإعادة بناء الرباط الزورقي الهلالي. كما يمكن استخدام اختبار القصّ الهلالي المثلثي للمساعدة في التشخيص. لا يزال استخدام التنظير المفصلي في هذا المجال في مرحلة تجريبية حتى الآن، إلا أن الأبحاث تشير إلى أنه قد يصبح في المستقبل القريب بديلًا مناسبًا للجراحة المفتوحة، نظرًا لقِصر فترة التعافي. أما في حالات تمزق الرباط الهلالي المثلثي، فيُعدّ التنضير بالتنظير المفصلي العلاج الأساسي، حيث يؤدي إلى اختفاء الأعراض أو تحسّنها بنسبة تتراوح بين 78% و100%.

الدخول

ومن ناحية أخرى، لإجراء تنظير مفصل الرسغ، يجب إدخال الأدوات إلى داخل الرسغ. يبدأ الجرّاح بعمل شق صغير لإنشاء ما يُسمى بالمنفذ الجراحي. وسيتم شرح المنافذ المختلفة لاحقًا في القسم التالي. بعد إجراء الشق، يُستعمل المنفذ لإدخال المنظار، الذي يوفّر وسيلة الرؤية داخل المفصل، مما يسمح للجرّاح بتحديد الاتجاه داخل مفصل الرسغ. وبمجرد الحصول على رؤية واضحة للمفصل، يمكن تحديد المشكلة المحتملة، مثل إصابة المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي، والتي قد يتم علاجها مباشرة بالتدخل الجراحي أثناء نفس الإجراء.

الاستخدامات التشخيصية

علاوةً على ذلك، يُعدّ الألم المستمر في الرسغ بعد فشل العلاج التحفظي الاستطباب الرئيسي لتنظير مفصل الرسغ التشخيصي. ويشمل العلاج التحفظي تثبيت الرسغ، وتناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية عن طريق الفم، و/أو الحقن بالكورتيكوستيرويدات. كما قد يُستطب تنظير الرسغ التشخيصي عندما تحتاج تقنيات التصوير الأخرى، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير بالأمواج فوق الصوتية، إلى تأكيد النتائج غير الواضحة، أو عندما تفشل هذه الوسائل في الوصول إلى تشخيص دقيق. وهذا يجعل التنظير أداة تشخيصية مهمة لبعض الاضطرابات الشائعة في منطقة الرسغ. ومع ذلك، فإن الاعتماد على نتائج التنظير في حالات غياب تشخيص واضح قبل الجراحة يقدّم فائدة تشخيصية محدودة، ولذلك ينبغي حصر استخدامه في الحالات التي تتوفر فيها دلائل سريرية موضوعية أخرى.

المنافذ الظهرية الكعبرية

في هذا الإطار، يُستعمل بشكل رئيسي لإدخال الأدوات الجراحية ولمعاينة المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي.

• تقع هذه المنافذ بين الحجيرات الباسطة الظهرية.
• منفذ 1–2:
• يقع بين الحجرة الباسطة الأولى والثانية.
• يوجد في الحفرة التشريحية (حُفرة الشمّ).
• لا يُستعمل بشكل شائع.
• منفذ 3–4:
• يقع بين الحجرة الباسطة الثالثة والرابعة.
• يوجد أسفل حدبة ليستير.
• يُعد المنفذ الرئيسي للرؤية.
• منفذ 4–5:
• يقع بين الحجرة الباسطة الرابعة والخامسة.

• منفذ 6R:
• يقع على الجانب الكعبري من وتر العضلة الباسطة الزندية للرسغ.
• يُستعمل لإصلاح إصابة المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي.
• منفذ 6U:
• يقع على الجانب الزندي من وتر العضلة الباسطة الزندية للرسغ.
• يُستعمل كذلك لإصلاح إصابة المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي.

قبل الجراحة

وفي السياق ذاته، للوقاية من العدوى بعد العملية، يجب تقليل عدد مسببات الأمراض داخل غرفة العمليات إلى الحد الأدنى. ولتحقيق ذلك، يجب أن يكون الجرّاح والمساعدون والمعدات ومنطقة الجراحة معقّمين بالكامل أثناء العملية. كما ينبغي عدم فتح أبواب غرفة العمليات، أو على الأقل تقليل ذلك قدر الإمكان. وقبل خضوع المريض لتنظير مفصل الرسغ، يجب وضعه بطريقة محددة، وقد تم وصف ذلك بشكل مفصل سابقًا في قسم «الإجراء». ولا تُجرى العملية إلا بعد استيفاء جميع شروط الجراحة.

الاستخدامات الطبية

إصابة المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي (TFCC)

وفي السياق ذاته، يُعدّ المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي بنيةً ليفية تُغطي كلًّا من المفصل الكعبري الرسغي والمفصل الكعبري الزندي البعيد. وتحدث تمزقات هذا الرباط غالبًا بعد السقوط أو كنتيجة لكسور الرسغ. تُصنَّف اضطرابات هذا المركّب وفق تصنيف بالمر، الذي يقسم التمزقات إلى نوعين: رضحي وتنكسّي. ويمكن علاج كلا النوعين من تمزقات هذا المركّب باستخدام تنظير المفصل، إلا أن الحالات التنكسية تُعالج وفق ما يُعرف بـ«إجراء الوافر بالتنظير». في هذا الإجراء، يقوم الجرّاح بتنضير المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي وإزالة جزء محدود من رأس عظم الزند. أمّا في حال وجود تمزق من الفئة الأولى، فيُستعمل أسلوب تنظيري مختلف، حيث يُزال النسيج المتضرر حتى تظهر حواف سليمة يمكن إصلاحها بالتنظير. وقد أُبلغ عن نتائج جيدة إلى ممتازة في إصلاح تمزقات الفئة 1B لدى نحو 85–90% من المرضى، كما بلغت نسبة النتائج الجيدة إلى الممتازة في إجراء الوافر بالتنظير نحو 90%.

علاوةً على ذلك، توجد عدة استطبابات علاجية لتنظير مفصل الرسغ، وسيركّز هذا المقال على إصابة المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي، وإصابة الرباط الزورقي الهلالي، واستئصال الكيسة الزليلية الظهرية، وكسور النهاية البعيدة لعظم الكعبرة.

استئصال الكيسة الزليلية الظهرية

علاوةً على ذلك، تختفي نسبة تتراوح بين 28% و58% من الكيسات الزليلية الظهرية تلقائيًا، ومع ذلك يختار بعض المرضى الخضوع لتدخل جراحي لأسباب تجميلية عندما يفشل العلاج غير الجراحي. من أمثلة هذا العلاج: تثبيت الرسغ باستخدام جبيرة، أو شفط الكيسة مع أو بدون حقن مادة ستيرويدية. في بعض الحالات، ترتبط هذه الكيسات بفقدان ملحوظ في وظيفة الرسغ أو بضعف في الإصبع المصاب، مما يجعل التدخل الجراحي خيارًا مُرجّحًا. ولا يزال استئصال الكيسة الزليلية الظهرية يُجرى على نطاق واسع بالجراحة المفتوحة، إلا أن الدراسات الحديثة تشير إلى أن التدخل بالتنظير المفصلي يُعد بديلًا مناسبًا. ومن مزايا التنظير صِغر حجم الشقوق الجراحية، وسرعة استعادة وظيفة الرسغ، وانخفاض الألم بعد العملية. بشكل عام، لا تُظهر نتائج التنظير تفوقًا واضحًا على الجراحة المفتوحة، إذ إن معدلات عودة الكيسة والوظيفة النهائية للرسغ متشابهة في كلا الطريقتين.

المنفذ الراحي الكعبري الرسغي

وفي السياق ذاته، يُستعمل هذا المنفذ لتقييم الرباط الكعبري الرسغي الظهري، وكذلك الرباط بين العظمي الزورقي الهلالي (SLIL).

التقنيات

ومن ناحية أخرى، في السنوات الأخيرة، أصبح تنظير مفصل الرسغ تقنية أكثر شيوعًا في تشخيص وعلاج مختلف اضطرابات الرسغ. ولكل جرّاح تفضيلاته الخاصة فيما يتعلق بتنوع التقنيات المتاحة. وفي هذا القسم الفرعي، لن يتم وصف جميع التقنيات، بل سيتم تقديم وصف لأكثر التقنيات استخدامًا وشيوعًا.

المنافذ بين الرسغية

المنفذ بين الرسغي الكعبري (MCR):

المنفذ بين الرسغي الزندي (MCU):

المنفذ الظهري للمفصل الكعبري الزندي البعيد (DDRUJ):

وفي هذا الصدد، يتيح هذا المنفذ رؤية المفصل الزورقي الهلالي، والمفصل الزورقي الكبير، والمفصل الزورقي شبه المنحرف.

• ويُعد هذا المنفذ أفضل طريقة للحصول على رؤية واضحة للمفصل الكعبري الزندي البعيد.
• المنفذ الراحي للمفصل الكعبري الزندي البعيد (VDRUJ):
• يُستعمل لتقييم ارتباطات المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي (TFCC).

إضافةً إلى ذلك، يمكن استخدام كلٍّ من الجزء القريب والجزء البعيد من المفصل الكعبري الزندي البعيد.

من جهة ثانية، يتيح هذا المنفذ رؤية المفصل الهلالي الكبير، والمفصل الهلالي المثلثي، والمفصل المثلثي الخطافي.

المواد

وفي السياق ذاته، لإجراء تنظير مفصل الرسغ، يمكن للجراح استخدام طقم تنظير قياسي. يحتوي هذا الطقم على مجموعة متنوعة من الأدوات اللازمة للتدخل التنظيري سواء لأغراض تشخيصية أو علاجية. وتشمل الأطقم المتوفرة في الوقت الحالي: المناظير، والمجسات، والمثاقب أو الملاقط القاطعة، والملاقط الماسكة، وأدوات حلاقة المفصل، وأجهزة الكيّ الكهربائي. وللحصول على رؤية واضحة داخل الرسغ، يلزم استخدام كاميرا عالية الجودة بقطر صغير يتراوح بين 2 و3 مم. تُوصَل هذه الكاميرا بمصدر ضوء ليفي، وتعرض صورة الجزء الداخلي من المفصل. تُستعمل المجسات لفحص البُنى الداخلية من خلال الجسّ وسحب الأنسجة المتحركة، وهي أساسية في التقييم التشخيصي للمفصل. وتحمل جميع المجسات علامات على فواصل 5 مم لتحديد المقياس، نظرًا لاختلاف تكبير الكاميرات المستعملة في التنظير. أما الملاقط القاطعة فلها حواف حادة لقطع الأنسجة الزائدة أو المتضررة. ويمكن توصيل الملاقط الشفطية بمضخة شفط لإزالة الأنسجة المقطوعة مباشرة من المفصل. وتُستعمل الملاقط الماسكة للإمساك بالأنسجة الحرة الطافية داخل المفصل، وقد يرغب الجرّاح في إزالة هذه الأنسجة للحصول على إحساس ملموس أثناء التقييم. ويختلف طقم الأدوات حسب نوع التدخل التنظيري، اعتمادًا على درجة الصعوبة، ونوع النسيج، والمساحة المتاحة للعمل داخل المفصل.

الإجراء

وفي السياق ذاته، بشكل عام، يتم تطبيق قوة شدّ تتراوح بين 4.5–6.8 كيلوجرام باستخدام مثبتات الأصابع. ويمكن للجراح اختيار مثبتات أصابع من النايلون أو من الأسلاك المعدنية. وفي أغلب الحالات يُفضَّل استخدام مثبتات النايلون بدلًا من الأسلاك، لأن النايلون مادة أكثر مرونة، وبالتالي توزّع قوة الشدّ على الجلد بشكل أكثر تجانسًا. عادةً ما يُطبَّق الشدّ على إصبعين، هما السبابة والوسطى. وفي بعض الحالات قد يكون من الضروري توزيع قوة الشدّ بشكل أكثر توازنًا على الجلد، إذا كان جلد المريض هشًّا أو ضامرًا. عندها يمكن تطبيق الشدّ على ثلاثة أو حتى أربعة أصابع. يمكن للجراح الاختيار بين إجراء تنظير مفصل جاف أو رطب. وعند إجراء التنظير الجاف، يمكن عند الحاجة الوصول إلى المفصل كذلك عبر الجراحة المفتوحة، وهو ما قد يكون مطلوبًا مثلًا عند تشخيص إصابة في المركّب الغضروفي الليفي الثلاثي. أما في حالة التنظير الرطب، فلا يكون ذلك ممكنًا لأن السائل المستعمل يؤدي إلى تمدد الأنسجة. ولتحسين الرؤية داخل الرسغ، يُستعمل نظام ريّ وإرواء أثناء الجراحة. وتتوافر عدة أنظمة في الوقت الحالي مثل التدفق بالجاذبية، أو المضخة اليدوية، أو المحاقن الكبيرة، أو مضخة التسريب الآلية. ويُستعمل عادةً محلول رينغر اللاكتيكي للريّ، لما يتميز به من كونه محلولًا فسيولوجيًا وسريع الامتصاص. كما يجب توفر المعدات المناسبة لإتمام التنظير التشخيصي الكامل وإجراء العمليات الجراحية المختلفة. ومن مضاعفات استخدام أنظمة الإرواء احتمال تسرب السوائل إلى الأنسجة الرخوة في الساعد، مما قد يؤدي إلى متلازمة الحيّز.

وفي هذا السياق، قبل البدء بالجراحة، يجب وضع المريض بطريقة تضمن تثبيت الرسغ بشكل جيد. ولتحقيق ذلك، يُوضَع المريض على طاولة العمليات بوضعية الاستلقاء على الظهر. ثم يُوضَع رسغ الطرف المراد إجراء العملية عليه على طاولة عمليات منفصلة تقع بجانب الطاولة الرئيسية. ولتحقيق التثبيت المناسب للرسغ، يُثنى مرفق المريض وتُثبَّت الساعد باستخدام جهاز شدّ (Traction apparatus). ويساعد هذا الجهاز كذلك على تسهيل إدخال الأدوات الجراحية.